Notificación de sospecha de acontecimiento adverso / reacción adversa

Información sobre el paciente
(en años)
kg
cm
Información sobre el acontecimiento adverso / reacción adversa
(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
Recuperación sin secuelas
Recuperación con secuelas
Persistencia del acontecimiento / reacción
Mejorado
Empeorado
Seguimiento insuficiente
Desconocido
Muerte
Información sobre el medicamento / producto sospechoso
(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
Acción farmacológica del medicamento
Incorrecta administración
Abuso
Dependencia del fármaco
Interacción del fármaco
Uso inapropiado
Falta de eficacia
Sobredosis
Error de medicación
Ninguno de los anteriores
Medicamentos concomitantes
Indique los medicamentos concomitantes y marque con un asterisco el o los que considere sospechosos (máx. 5)
Medicamentos concominante 1
Historia clínica
Datos de contacto
Los campos marcados con un asterisco son imprescindibles para poder gestionar la presente notificación. Mediante la cumplimentación y el envío de este formulario consiente expresamente en el tratamiento y comunicación de los datos personales y de salud por Bayer Hispania, S.L. para las finalidades y destinatarios indicados.

 

INFORMACION BASICA

DATOS PERSONALES

RESPONSABLE

Bayer AG, 51368 Leverkusen, Alemania

FINALIDAD

Acciones propias de Farmacovigilancia ante la recogida y seguimiento de acontecimientos adversos e información de seguridad relacionada con productos Bayer de uso humano.

LEGITIMACION

 

Consentimiento y cumplimiento de obligaciones de Farmacovigilancia.

DESTINATARIOS

Se comunican datos a empresas del Grupo Bayer, profesionales sanitarios, empresas con las que Bayer mantiene acuerdos de licencia y/o comercialización, empresas que prestan servicios a Bayer relacionados con Farmacovigilancia y Autoridades nacionales e internacionales.

DERECHOS

Acceso, rectificación,  supresión, oposición, limitación del tratamiento, portabilidad y presentación de una reclamación ante una autoridad de control.

INFORMACION ADICIONAL

Puede consultar la información adicional y detallada sobre protección de datos en http://www.bayer.es/farmacovigilancia.php